Эрекция 24 часа
Назад

Классификация рака простаты основные виды

Опубликовано: 22.02.2020
Время на чтение: 22 мин
0
3
СодержаниеПоказать

Определение болезни. Причины заболевания

Рак предстательной железы (РПЖ) — это злокачественное новообразование, развивающееся из патологических клеток предстательной железы. Рак предстательной железы является самым распространённым новообразованием у мужчин старше 50 лет и характеризуется значительной летальностью (свыше 16% в отдельных случаях), занимая второе место в структуре смертности после рака лёгких.[1]

Предстательная железа — особый орган мочеполовой системы мужчин, расположенный в промежутке между прямой кишкой, лобковой костью и мочевым пузырём, охватывает значительный участок мочеиспускательного канала. Простата вырабатывает гормоны и сок простаты, являющийся средой для жизни сперматозоидов, при попадании их в матку участвует в регуляции мочеиспускания.

Рак простаты

Наиболее высокий процент заболевания РПЖ наблюдается в США, Канаде, а также в некоторых европейских странах — там болезнь занимает первое место среди всех онкологических заболеваний. Согласно данным Национального института рака (National Cancer Institute, США), с 1986 по 1992 год процент заболеваемости раком простаты среди белокожего населения вырос на 108% и на 102% — для афроамериканцев.[2]

Уровень заболеваемости РПЖ на территории России также неумолимо увеличивается. В 2006 году впервые было выявлено 18 092 случая рака предстательной железы, а стандартизованный показатель равнялся 21,4 на 100 тысяч населения. Прирост заболеваемости с 1996 по 2006 год составил 94,84% при учёте среднего темпа прироста за 2006 год — 6,9%.

Прирост летальности от рака простаты за последние 20 лет составил 58,76%. Такой прирост равнозначен распространению самой настоящей эпидемии. Так, в США в 2016 году было заявлено 272843 (а в 2009 году — 207789) первичных выявлений рака предстательной железы, приведших к 29225 летальным случаям в 2009 году. По данным европейских урологов, в 2017 году заболеваемость в Европе составила 219 случаев на 1000 мужчин. В России, согласно эпидемиологическим данным Чиссова В.И., в 2012 году впервые выявлено 24911 случаев рака предстательной железы.[3]

Следует понимать, что интенсивный прирост заболеваемости раком предстательной железы связан, в частности, с широким внедрением в клиническую практику новейших диагностических методов обследования пациентов среднего и пожилого возраста. Огромное значение имеет определение ПСА в качестве скрининга мужчин старше 50 лет, основанный на выявлении простатического специфического антигена в крови и моче мужчин. Например, в 60-х и 70-х годах прошлого века, при отсутствии данной методики, рак предстательной железы выявляли только на поздних стадиях уже в крайне запущенном состоянии.[4]

Частота распространения онкологии этой локализации неодинакова в разных регионах, а также среди лиц разных профессий и представителей определённых национальностей. Чаще всего рак предстательной железы выявляется у североамериканцев и европейцев, реже всего у азиатов.[5]

Причины заболевания раком предстательной железы:

  • гормональная возрастная перестройка организма;
  • качественное изменение цикла синтеза тестостерона;
  • генетическая предрасположенность (наличие подобных заболеваний у ближайших родственников);
  • высокий уровень сывороточного тестостерона;
  • загрязнение окружающей среды, чрезмерное употребление синтетических и жирных продуктов;
  • работа на вредных производствах;
  • злоупотребление бытовыми наркотиками (никотин, алкоголь);
  • наличие «предраковых» заболеваний (простатит, гиперплазия предстательной железы).
warning

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Эпидемиология

— одно из самых распространенных и социально значимых заболеваний в структуре злокачественных новообразований.

Наиболее высокие показатели заболеваемости зарегистрированы в развитых странах Океании, Европы и Северной Америки.

В Российской Федерации в последние годы отмечен беспрецедентный рост числа выявляемых ежегодно больных, и их количество в 2009 г. составило 25 215 человек.

Темпы прироста за последние 10 лет составили 130,57%, а смертности — 40,72%. Социальную значимость проблемы подчеркивает высокий показатель затрат на лечение: в европейских странах уже в первый год лечения он составляет от 100 до 385 млн евро.

Среди наиболее распространенных злокачественных новообразований РПЖ с медианой затрат на одного больного 34 500 долларов в США занимает второе место после онкогематологических заболеваний, опередив рак легкого, колоректальный рак и другие нозологические формы.

Симптомы рака предстательной железы

Следует знать, что рак предстательной железы на ранних стадиях протекает совершенно бессимптомно.

По мере распространения опухоли и появления метастазов начинают проявляться определённые клинические симптомы:

  • частое, иногда затруднённое мочеиспускание;
  • слабая («вялая») струя мочи;
  • возникновение чувства, что мочевой пузырь опорожнён не полностью;
  • задержки нормального мочеиспускания, запоры;
  • недержание мочи;
  • болевые ощущения различной интенсивности в промежности, крестце, головке полового члена, внизу живота, пояснице;
  • наличие крови в моче и сперме;
  • отёк нижних конечностей;
  • параплегия (онемение нижних конечностей) при компрессии (сдавлении) спинного мозга;
  • заметное снижение массы тела, истощение (кахексия);
  • анемия (снижение гемоглобина) и уремия.[6]
Симптомы рака простаты

Классификация и стадии развития рака предстательной железы

В настоящее время общепринятой классификацией служит TNM рака предстательной железы в редакции 2009 г., которая представлена в табл. 1-1.

Таблица 1-1. Классификация TNM рака предстательной железы

В прогностической классификации (табл. 1-2) учитывают стадию noTNM, уровень простатоспецифического антигена (ПСА) и сумму баллов но Глисону (см. ниже).

Таблица 1-2. Прогностическая классификация

ur_t1-1.jpg

Примечание: если нет данных об уровне ПСА либо сумме баллов по Глисону, прогностическую группу определяют на основании стадии сТ (буква «с» обозначает дооперационную оценку стадии опухоли) и имеющихся данных (уровня ПСА или суммы баллов по Глисону). Если отсутствуют оба показателя, то прогностическую группу определить невозможно; в таком случае следует использовать классификацию по стадиям.

Степень дифференцировки РПЖ обычно оценивают по системе, предложенной Д. Глисоном. Сумма баллов по Глисону служит наиболее распространенной системой стадирования аденокарциномы предстательной железы. В ее основу положено строение желез при микроскопии под малым увеличением.

Степень дифференцировки определяют по двум основным гистологическим структурам: преобладающей, то есть занимающей наибольшую площадь, и второй по величине. Сумму баллов по Глисону можно определить только при исследовании морфологического материала (материала толстоигольной биопсии или послеоперационного материала). Цитологические препараты для данного исследования не подходят.

Сумму баллов по Глисону определяют сложением баллов (по 5-балльной шкале) двух самых характерных участков биоитата опухоли. Сумма баллов по Глисону может варьировать от 2 до 10, где 2 обозначает наименее агрессивную опухоль, а 10 — наиболее агрессивную. При пункционной биопсии рекомендуют всегда выбирать худший балл, даже если он присутствует в объеме морфологического материала {amp}lt;5%.

Классификация рака предстательной железы по системе TNM

Классификацию стадий развития рака разработал французский хирург Пьер Денуа в 1952 году. В дальнейшем она была многократно переработана. В 2002 году было принято решение о прекращении внесения изменений до возникновения радикальных перемен в диагностике и лечении злокачественных опухолей. Идею новой знаковой классификации по системе TNM поддержали национальные комитеты TNM различных стран, данная система получила признание во всём мире. Классификация 2002 года помогает интерпретации полученных результатов, оптимизирует алгоритмы лечения. Система TNM в последней редакции повсеместно используется в установлении диагноза и определении стадии рака предстательной железы.

Т — опухоль первичная:

ТX  недостаточно сведений для интерпретации первичной опухоли;

Т0 — первичная опухоль не выявляется;

Т1  клинических проявлений опухоли нет, она не проявляется при пальпации, её не удаётся визуализировать специальными методами:

  • Т1а — опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет менее 5% ткани, полученной при биопсии;
  • Т1b — опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет более 5% ткани, полученной при биопсии;
  • Т1с — опухоль диагностируется при помощи игольчатой биопсии простаты, которая производится по причине высокого уровня ПСА);

Т2  опухоль, ограниченная предстательной железой или распространённая в капсуле:

  • Т2а — опухоль поражает меньше половины или половину одной доли;
  • Т2b — опухоль поражает более половины одной доли (но не две доли);
  • Т2c — опухоль поражает две доли;

Т3  опухоль распространяется за пределы капсулы предстательной железы:

  • Т3а — опухоль распространяется за пределы капсулы (одно- или двустороннее распространение);
  • Т3b — опухоль распространяется на семенной пузырёк;

Т4  несмещаемая опухоль или опухоль, которая распространяется на соседние ткани и органы, но не на семенные пузырьки: шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или тазовую стенку.

Стадии развития рака простаты

N — регионарные лимфоузлы

Регионарные лимфоузлы предстательной железы — это узлы малого таза, находящиеся ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Категория N не зависит от стороны локализации регионарных метастазов.

Предлагаем ознакомиться  Норма пса после удаления простаты при раке

NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов;

N0 — отсутствие метастаз в регионарных лимфоузлах;

N1 — метастазы в регионарных лимфоузлах присутствуют.

Распространение рака простаты на лимфоузлы

M — отдалённые метастазы:

МX — определение наличия отдалённых метастазов невозможно;

М0 — признаки отдалённых метастазов отсутствуют;

М1 — присутствие отдалённых метастазов:

  • M1a — поражение регионарных лимфатических узлов;
  • M1b — происходит поражение костей;
  • M1c — возникают отдалённые метастазы иных локализаций (в лёгких, печени и т.д.).

Классификация рака простаты по шкале Глисона (Gleason score)

Шкала Глисона позволяет определить степень злокачественности опухоли, выявленной при биопсии предстательной железы. Об уровне опасности опухоли свидетельствуют набранные баллы по данной шкале: чем бал больше, тем опаснее опухоль. В основе оценки опухоли лежит сравнение раковых клеток, полученных при биопсии простаты, с нормальными клетками. Так, отсутствие отличия раковых клеток от обычных позволяет оценить опухоль в 1 балл по шкале Глисона. При радикальном отличии клеток опухоли ставится максимальная оценка в 5 баллов.

Шкала Глисона

Степень злокачественной опухоли определяется по сумме Глисона, то есть путём суммирования баллов данной шкалы (от 1 до 5) по двум самым обширным и злокачественным новообразованиям, которые обнаружили в тканях предстательной железы.

Оценка злокачественных опухолей по сумме Глисона:

  • умеренно выраженные, если сумма Глисона ≤ 6 баллам;
  • средне выраженные, если сумма Глисона = 7 баллам;
  • высоко выраженные, если сумма Глисона = 8-10 баллам.

Классификация рака простаты по системе Джюит-Уайтмор

По системе Джюит-Уайтмора классификация рака предстательной железы делится на стадии: А, В, С и D. Стадии А и В — излечимы, стадии С и D также вылечиваются, но прогноз их излечения менее благоприятный.

Стадия А. Она является самой ранней стадией. Симптомы не проявляются, хотя раковые клетки уже локализуются в простате:

  • А 1 — дифференциация раковых клеток хорошая, аномалия клеток умеренная;
  • А 2 — умеренная или плохая дифференциация раковых клеток в нескольких участках простаты.

Стадия В. Опухоль не выходит за пределы простаты. Определяется при пальпировании, и/или фиксируется повышенный уровень ПСА:

  • В 0 — опухоль в пределах простаты, не пальпируется; повышенный уровень ПСА;
  • В 1 — наличие одиночного опухолевого узла в одной доле простаты;
  • В 2 — экстенсивный рост опухоли в одной или в обеих долях простаты.

Стадия С. Опухоль выходит за пределы капсулы простаты и распространяется на соседние ткани и органы, включая семенные пузырьки:

  • С 1 — прорастание опухоли за пределы капсулы простаты;
  • С 2 — перекрытие просвета уретры или мочевого пузыря опухолью.

Стадия D. Опухоль распространяет метастазы в регионарные лимфатические узлы или в отдалённые органы и ткани (лёгкие, печень, кости, желудок и т. д.):

  • D 0 — клиническое обнаружение метастаз при повышенном уровне ПСА;
  • D1 — поражение регионарных лимфоузлов;
  • D2 — поражение отдаленных лимфоузлов, органов и тканей;
  • D3 — метастазы после лечения.[8][9][10]

Патогенез рака предстательной железы

Причины, по которым возникает рак простаты, разнообразны и до конца не установлены. Выделяют следующие механизмы молекулярного возникновения РПЖ:

  1. Внутри трансформированных клеток простаты происходят множественные видоизменения синтеза генов, которые контролируют пролиферацию (новообразование клеток). Повышается уровень образования факторов роста и их рецепторов, осуществляется активация сигнальных каскадов, связанных с андрогенновыми и эстрогенновыми рецепторами, увеличивается активность эмбриональных сигнальных путей, характерных для стволовых клеток. Совокупность этих компонентов придаёт изменённым клеткам простаты агрессивные свойства, стимулирует их избыточное деление, миграцию и метастатическую активность.
  2. В клетках предстательной железы, которые начали злокачественно перерождаться, нарушается экспрессия генов и белков, контролирующих апоптоз (механизм, обеспечивающий выживание клеток опухоли, развитие их устойчивости к химиотерапии).
  3. Генетические мутации и разнообразные генетические факторы играют важную роль в развитии рака простаты, сигнальных белков, которые стимулируют более поздние стадии канцерогенеза — канцероматозный неоангиогенез (образование сосудов, снабжающих развивающуюся опухоль кислородом и питательными веществами).[7]
Механизмы развития рака простаты

Стадирование

Степень распространенности рака предстательной железы проводят при помощи

, определения уровня ПСА,

, остеосцинтиографии и, дополнительно в особых случаях,

органов малого таза,

и рентгенографии грудной клетки.

Это определение местного распространения опухоли, при котором наибольшее влияние на выбор лечения имеет дифференциация интракапсулярной (Tj-iY) и экстракапсулярной (Т -Т ) опухолей. Зачастую во время ПРИ недооценивают размер опухоли, с помощью ПРИ стадию рака правильно диагностируют менее чем в 50% случаев.

Более высокий уровень ПСА в сыворотке крови указывает на более тяжелую стадию. Однако, как показывает практика, при измерении количества ПСА у отдельных пациентов этот показатель не позволяет достоверно предсказать окончательную патоморфологическую стадию.

Поскольку ПСА синтезируется и в тканях предстательной железы при ее доброкачественной гиперплазии, и в тканях РПЖ, нет прямой корреляции между  концентрацией ПСА в сыворотке крови и клинической и патоморфологической стадиями опухоли, При этом комбинированное использование содержания ПСА в сыворотке крови, суммы баллов по Глисону при биопсии предстательной железы и клинической стадии Т показывает лучшие результаты при прогнозировании окончательной патом орфологической стадии, чем каждый из параметров в отдельности.

Прогнозирование стадии Т на основе молекулярных форм ПСА пока не доказано. Процент свободного ПСА не позволяет диагностировать неметастазирующую опухоль в общей популяции, хотя в группе пациентов с нормальными результатами ПРИ и содержанием общего ПСА 4,1-10 нг/мл этот показатель позволял достаточно достоверно диагностировать опухоль с благоприятным прогнозом.

Самым распространенным методом визуализации предстательной железы служит ТРУЗИ. Однако при ТРУЗИ видно только 60% опухолей, а остальное не распознается из-за эхогенности. С помощью сочетания ПРИ и ТРУЗИ можно определить рак предстательной железы стадии Т3а более точно, чем отдельно каждым из этих методов. ТРУЗИ не позволяет определить размер опухоли с достаточной точностью и не рекомендовано как метод стадирования в клинической практике.

При ТРУЗИ не диагностируют приблизительно 60% опухолей стадии рТ3. Трехмерное (3D)ультразвуковое исследование (УЗИ) служит неинвазивным методом получения объемного изображения солидных новообразований с диагностической точностью 91%. Проводилось исследование нескольких модификаций черно-белого ЗD-ТРУЗИ.

Большая чувствительность обнаружения РПЖ достигалась при использовании энергетической цветной допплерографии и контрастных веществ: наличие или отсутствие сосудов, пронизывающих капсулу как способ определения экстракапсулярного распространения служит важным диагностическим фактором. К сожалению, получение этих данных в большой степени зависит от квалификации специалиста, проводящего ТРУЗИ. Таким образом, определение стадий Т2 и Т3 не должно основываться исключительно на результатах ТРУЗИ.

Вовлечение семенных пузырьков в опухолевый процесс — прогностический фактор местного рецидива и отдаленного неблагоприятного исхода. Для более точной диагностики можно использовать биопсию семенных пузырьков. Она не рекомендована в качестве рутинного метода обследования, однако ее целесообразно проводить больным с существенным риском инвазии семенных пузырьков, у которых положительный результат их биопсии поможет скорректировать тактику лечения.

Биопсию семенных пузырьков можно назначать больным с более тяжелой клинической стадией, чем Т2а, и содержанием ПСА в сыворотке крови {amp}gt;10 нг/мл. Положительный результат биопсии основания предстательной железы определяет большую вероятность положительной биопсии семенных пузырьков. Сумма баллов по Глисону при биопсии, концентрация ПСА в сыворотке крови и клиническая стадия признаны независимыми факторами неблагоприятного прогноза после радикальной простатэктомии (РПЭ).

Процент пораженной ткани — наиболее надежный прогностический фактор положительного хирургического края, инвазии семенных пузырьков. Повышенное количество пораженных биопсийных столбиков служит независимым прогностическим фактором экстракапсулярного распространения, положительного края,

При многовариантном анализе лучшими прогностическими факторами риска экстракапсулярного распространения в одной доле были, во-первых, общий средний процент положительных биоптатов 15% и выше, во-вторых, средний процент трех биоптатов из одной доли 15% и выше. Сочетание этих двух факторов позволило получить модель с положительной прогностической ценностью 37% и отрицательной прогностической ценностью 95%.

Учитывая высокую прогностическую ценность односторонней модели, с ее помощью можно определить больных, которым показана нервосберегающая операция. Также рекомендуют учитывать соотношение суммы баллов по Глисону при биопсии с патоморфологической стадией: при сумме баллов по Глисону {amp}lt;6 локализованная опухоль была выявлена приблизительно у 70% пациентов.

КТ и МРТ используют современные технологии, однако их точность недостаточна, чтобы включить их в перечень обязательных исследований для диагностики РПЖ. Эндоректальная МРТ (э-МРТ) позволяет более точно определять локализованные опухоли благодаря тому, что дополняет существующую клиническую картину более качественной пространственной визуализацией зональной анатомии предстательной железы.

По сравнению с наружной МРТ при э-МРТ значительно повышается качество изображения. Относительно результатов ПРИ и биопсии предстательной железы под контролем ТРУЗИ применение э-МРТ значительно повысило точность определения стадии локализованного рака предстательной железы, в частности при дооперационной диагностике экстракапсулярного распространения и инвазии семенных пузырьков, при условии проведения исследования опытным врачом-диагностом.

Результаты э-МРТ могут повлиять на решение о сохранении или резекции нервно-сосудистого пучка при радикальной операции. Также э-МРТ дает точные результаты при обследовании на наличие инвазии семенных пузырьков. К ним относятся низкая интенсивность сигнала внутри семенного пузырька и нарушение нормальной структуры семенных пузырьков.

Сочетание этих факторов с наличием опухоли в основании предстательной железы и экстракапсулярного распространения с высокой точностью свидетельствует об инвазии семенных пузырьков. Результаты исследования диагностики локализованного РПЖ подтвердили значительную роль э-МРТ в стадировании с помощью номограмм во всех категориях риска, причем наибольшая эффективность проявилась в средней и высокой группах риска.

Предлагаем ознакомиться  Хронический простатита какими лекарствами лечить

Оценку метаболизма опухоли можно провести с помощью магнитно-резонансной спектроскопии на основании относительной концентрации цитрата, холина, креатинина и полиаминаз. Различия содержания этих химических метаболитов в здоровой и опухолевой ткани предстательной железы позволяют более достоверно определить расположение опухоли в периферической зоне, увеличивая точность обнаружения экстракапсулярного распространения малоопытными специалистами.

При определении характеристик и локализации рака предстательной железы высокую точность и эффективность имеют э-МРТ и магнитно-резонансная спектроскопия. э-МРТ имеет некоторые ограничения, из-за которых этот метод нельзя широко использовать при стадировании рака предстательной железы, например трудности при интерпретации изменений сигналов, связанных с геморрагическими и воспалительными изменениями предстательной железы после биопсии, или неисчисляемое, но значимое несовпадение результатов у одного и того же или у разных специалистов, которое отмечают как у неквалифицированных, так и у квалифицированных диагностов, вследствие чего возможна необъективная оценка наличия и распространения опухоли.

По результатам исследований, общая точность позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) с применением 11С-холина при определении стадии локализованной опухоли (рТ2 и рТ3а-4) составила приблизительно 70%. ПЭТ, как правило, занижает стадию РПЖ и не представляет большой ценности при выборе лечения у больных клинически локализованным РПЖ, особенно если рассматривается вопрос о нервосберегающей операции.

Уточнение стадии N необходимо только в том случае, если результаты обследования будут влиять на стратегию лечения. В первую очередь это касается больных, которым планируется радикальное лечение. Высокое содержание ПСА, опухоли стадий Т2b, низкая дифференцировка опухоли и периневральная инвазия свидетельствуют о более высокой вероятности лимфогенного метастазирования.

Номограммы позволяют определить группу пациентов с низким риском лимфогенного метастазирования ({amp}lt;10%). В таких случаях больным с концентрацией ПСА в сыворотке крови менее 20 нг/мл, стадией Т2а или меньше и суммой баллов по Глисону {amp}lt;6 можно не проводить определение стадии N перед началом радикального лечения.

По данным мировой литературы, при КТ и МРТ определяют метастазы в лимфатических узлах с одинаковой степенью точности, хотя некоторые данные свидетельствуют о несколько большей эффективности КТ. Всегда утверждение о поражении лимфатических узлов звучит только при их увеличенном размере.

Минимальный размер, по которому определяют патологическое поражение лимфатического узла, варьирует от 0,05 до 2 см. Рекомендуемый порог для диагностики метастазов в лимфатических узлах — поперечный размер 1 см при овальной форме узла и 0,8 см при круглой форме. Метод морфологического подтверждения лимфатической инвазии на дооперационном этапе проблематичен из-за труднодоступное™ анатомического расположения.

Диагностика рака предстательной железы

Классификация рака простаты основные виды

К основным диагностическим приемам относятся ПРИ, определение концентрации ПСА в сыворотке крови и ТРУЗИ.

Необходимым завершением диагностического процесса является многоточковая толстоигольная пункция с верификацией аденокарциномы в биопсийном материале. Патоморфологическое исследование позволяет в определенной степени осуществить стадирование и определить распространенность процесса.

Помимо основного маркера ПСА при раке предстательной железы, в настоящее время изучают значимость определения ПСАЗ [простатоспецифическая некодирующая матричная рибонуклеиновая кислота (мРНК) гибридных генов, специфичных для РПЖ, в осадке мочи], однако эти приемы в настоящее время широко в клинической практике не используют.

С целью оценки местного распространения и наличия метастазов применяют КT, МРТ (возможно с эндоректальной катушкой), сцинтиграфию костей.

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев

Опубликовал Константин Моканов

а сегодняшний день. Специфической характеристикой РПЖ при ректальном исследовании является плотность узлов в одной или двух долях предстательной железы, доходящая до так называемой «каменистости». Однако низкий процент выявления первичного рака простаты (меньше 6% по последним данным), при развитии более информативных методов, постепенно сводит диагностическую ценность метода к минимуму. Кроме того, пальцевое исследование приводит к ложному повышению уровня простатического специфического антигена в результате вынужденной стимуляции предстательной железы.[11][12]

Простатический специфический антиген (ПСА) является онкомаркером рака предстательной железы и обладает высокой чувствительностью и хорошей специфичностью в отношении данного процесса. ПСА — это белок гликопротеин, который может вырабатываться только эпителием простаты. При раке он старается блокировать развитие клеток эндотелия простаты.

В норме содержание ПСА в крови равно 4,0 нг/мл. Значения 4,0-10,0 нг/мл являются промежуточными (так называемая «серая зона»), а более 10,0 нг/мл — диагностически значимые. ПСА является калликреиноподобной сериновой протеазой, секретируемой клетками эпителия предстательной железы. Этот маркер считается не опухолеспецифическим, а органоспецифическим, в связи с этим сывороточный уровень ПСА может увеличиваться не только при раке простате, но и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, хроническом простатите, а также при любой стимуляции предстательной железы.[13]

Простатический специфический антиген 3 (ПСА 3) (PCA 3 (Prostate Cancer Gen 3) важен при решении вопроса о повторной биопсии после отрицательного результата первоначально проведённого исследования. PCA — наиболее значимый новый биомаркер. Антиген определяется в моче после 3-кратного массажа предстательной железы во время ректального исследования. Показатель РСА 3 превосходит чувствительность общего ПСА и свободного ПСА. Показатель РСА 3 стоит применять вместе с ПСА и иными клиническими факторами риска в номограммах или других системах стратификации риска для того, чтобы принять решение о проведении первичной или повторной биопсии. Считается, что уровень РСА 3 повышается с увеличением объёма РПЖ.[14]

Индекс здоровья простаты (показатель PHI — Prostate healthindex). Его определение основано на определении фракции свободного ПСА (-2проПСА).[15]

Трансректальное УЗИ предстательной железы (ТРУЗИ). Эхографическая диагностика рака предстательной железы неоднозначна. Классическая ультразвуковая картина представлена гипоэхогенными очаговыми зонами в периферических отделах предстательной железы. С увеличением площади опухолевых очагов эти зоны содержат как гипо-, так и гиперэхогенные участки. 40 % опухолей предстательной железы, которые диагностированы при биопсии, представлены изоэхогенными участками.[16]

Трансректальное УЗИ предстательной железы

ТРУЗИ проводится для решения двух первоочерёдных задач:

  1. Выявление патологических участков в предстательной железе, в которых подозревается рак;
  2. Повышение точности трансректальной биопсии предстательной железы.

Биопсия предстательной железы — самый точный метод диагностики рака предстательной железы. Стандартная методика выполнения биопсии предстательной железы — трансректальная биопсия под контролем трансректального УЗИ, которая обязательно выполняется, как минимум, из 12 точек. Проводится по результатам одного из трёх методов диагностики: пальцевого ректального исследования, определения концентрации ПСА в сыворотке крови и ТРУЗИ.[17] 

Биопсия простаты

Магнитно-резонансная томографии (МРТ) является наиболее чувствительным методом диагностики экстрапростатической инвазии опухоли, а применение динамической магнитно-резонансной простатовезикулографии с помощью контрастного усиления и эндоректальной магнитной катушки повышает точность диагностики ещё на 18%.[18] 

Компьютерная томография (КТ). Выполнение КТ предстательной железы для определения стадии процесса не рекомендуется, так как КТ предстательной железы менее информативна, чем МРТ, для дифференциальной диагностики локализованного и экстрапростатического процесса. КТ чаще назначают для планирования дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) (ссылка).[19]

Методы диагностики отдалённых метастазов. Для диагностики отдалённых метастазов рекомендуются следующие методы:

  • сцинтиграфия скелета;
  • УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости;
  • рентгенографическое исследование, КТ органов грудной клетки;
  • рекомендуется определять уровень активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови, являющейся косвенным признаком метастатического поражения скелета (выявляется у 70% больных с генерализацией процесса).[20]

Осложнения рака предстательной железы

Осложнения рака предстательной железы очевидны, поэтому целесообразно рассмотреть осложнения различных методов лечения РПЖ:

Осложнения радикальной простатэктомии:

  • смертность — 0-1,3%;
  • травма прямой кишки — 0,5-2,8%;
  • повреждение мочеточника — 0,3%;
  • тромбоз вен нижних конечностей — 1,2-1,5%;
  • тромбоэмболия лёгочной артерии — 0,6-1,4%;
  • острый инфаркт миокарда — 0,4-0,7%;
  • недержание мочи — 0,8-12%.

Нарушение эрекции может развиваться у всех больных после выполнения радикальной простатэктомии, не применяя при этом нервосберегающую технику. Для того, чтобы сохранить эректильную функцию, разработана техника операции, позволяющая сохранить кавернозные нервно-сосудистые пучки.

Осложнения дистанционной лучевой терапии:

  • недержание мочи — 0,2-1,5 %;
  • эректильная дисфункция — 54-66%;
  • диарея — 1,4-7,7%;
  • стриктуры уретры — 2,6-11,0%;
  • гематурия — 2,5-10,0%:
  • ректальное кровотечение — 2,5-14,2%.

Осложнения эстрогенотерапии:

  • тромбоэмболические осложнения;
  • сердечно-сосудистые осложнения;
  • отёки;
  • эректильная дисфункция;
  • гинекомастия и болезненность грудных желёз;
  • гастрологические расстройства (боль, тошнота, рвота).[26] 

Лечение рака предстательной железы

Радикальная простатэктомия (РПЭ) — полное удаление простаты

Хирургическое вмешательство в объёме полной простатэктомии является наиболее радикальным методом лечения. Большинство урологов рекомендуют радикальную простатэктомию как метод выбора при лечении локализованного рака предстательной железы. Под таким оперативным лечением подразумевается удаление предстательной железы с семенными пузырьками и участком мочеиспускательного канала. Целью операции при локализованном и некоторых вариантах местно распространённого РПЖ является полное излечение пациента. В редких случаях полное удаление простаты нацелено на паллиативную помощь при лечении местно распространённого процесса, т. е. для улучшения состояния больного. В этих случаях задача операции состоит в удалении основной массы опухоли для повышения эффективности консервативного лечения.

Предлагаем ознакомиться  Лечение простатита в германии цены

Радикальное хирургическое лечение обычно проводится у пациентов с РПЖ локализованной формы с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет.

Варианты операционного доступа при выполнении радикальной простатэктомии:

  • позадилонный;
  • промежностный;
  • лапароскопический (с помощью робота).

Показания к радикальной простатэктомии:

  • опухоли T1a G1-G2 при ожидаемой продолжительности жизни более 15 лет; опухоли T1a G3; опухоли T1b-T2с; опухоли Т3а; ограниченная экстракапсулярная инвазия.

Преимущества радикальной простатэктомии перед консервативными методами лечения:

  • полное удаление интракапсулярной опухоли;
  • точное определение стадии опухолевого процесса;
  • излечение сопутствующей доброкачественной гиперплазии предстательной железы, имеющей клинические проявления.[21]

В последние несколько лет стала широко применяться лапароскопическая радикальная простатэктомия, которую можно выполнить чрезбрюшинным или внебрюшинным доступами. Применение данной техники позволяет снизить число осложнений и ускорить процесс реабилитации больных.

Лапароскопическая радикальная простатэктомия

Один из вариантов лапароскопической операции — робот-ассистированная радикальная простатэктомия (согласно материалам Guidelines EAU 2015 года — клинического руководства Европейской ассоциации урологов). Робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРП) активно «вытесняет» РПЭ в качестве «золотого стандарта» оперативного лечения локализованного рака простаты во всём мире.[22] При РАРП, по сравнению с РПЭ, достоверно уменьшается объём кровопотери, имеются преимущества при оценке восстановления удержания мочи и эректильной функции.[14]

Лучевая терапия (ЛТ)

Как и простатэктомия, лучевую терапию относят к радикальным методам лечения локализованного рака простаты. При местно распространённом РПЖ, ЛТ проводят для того, чтобы улучшить выживаемость больных, и чаще в сочетании с гормонотерапией. Цель лучевой терапии — максимально точное достижение терапевтической дозы ионизирующего излучения в ткани предстательной железы при условии минимального лучевого воздействия на окружающие органы и ткани.[23]

Брахитерапия (внутритканевая ЛТ) — имплантация радиоактивных источников в ткань предстательной железы. Для терапии РПЖ применяется постоянная (низкодозная) и временная (высокодозная) брахитерапия. Для временной брахитерапии применяют изотоп 192 Ir. Удаление радиоактивных игл осуществляется после подведения необходимой дозы к предстательной железе. Высокодозную брахитерапию применяют при местно распространённом РПЖ (T3 N0 M0), комбинируя с дистанционным облучением. При локализованном РПЖ чаще применяют постоянную брахитерапию: в предстательную железу вводятся радиоактивные гранулы 125I (период полураспада — 60 дней) или 103Pd (период полураспада — 17 дней). Более локализованное распределение ионизирующего излучения при брахитерапии позволяет подвести более высокую дозу облучения к предстательной железе с меньшим лучевым воздействием на окружающие ткани, чем при проведении дистанционной ЛТ. Внедрение радиоактивных источников производится через промежность под контролем трансректального УЗИ. Доза облучения при имплантации 125I составляет 140-160 гр, при имплантации 103Pd — 115-120 гр.[24]

Минимально инвазивные методы лечения РПЖ

К минимально инвазивным методам лечения РПЖ относятся криоабляция простаты и абляция предстательной железы с помощью высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука — HIFU (англ. High Intensity Focused Ultrasound). Криоабляция простаты — хорошо изученный альтернативный метод терапии РПЖ, в то время как метод HIFU до конца не изучен. Фокальная терапия РПЖ с помощью различных методик, таких как криоабляция, ультразвуковая или лазерная абляция и пр.) активно изучается во многих клиниках.[14]

Гормональная терапия

Гормонотерапия, в качестве самостоятельного способа лечения РПЖ, рекомендуется с паллиативной целью. В то же время назначение гормональных препаратов может быть показано в сочетании с радикальным оперативным или лучевым лечением в качестве комбинированной противоопухолевой терапии. Основой механизма действия эндокринного лечения является снижение концентрации тестостерона в клетках предстательной железы, реализованное одним из следующих способов:

  1. подавление яичками секреции андрогенов (снижается концентрация сывороточного тестостерона);
  2. конкурентное взаимодействие с андрогенными рецепторами в ядрах клеток предстательной железы (снижается внутриклеточная концентрация тестостерона, уровень сывороточного тестостерона не уменьшается).

К методам гормонотерапии относят:

  • двустороннюю орхидэктомию (удаление обоих яичек);
  • терапию агонистами лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ) — используются препараты гозерелин, лейпрорелин, трипторелин, бусерелин;
  • терапию антагонистами ЛГРГ (дегареликс);
  • эстрогенотерапию (диэтилстильбэстрол);
  • максимальную (комбинированную) андрогенную блокаду;
  • монотерапию антиандрогенами (стероидные — ципротерон, мегестрол и хлормадинон; нестероидные — бикалутамид, флутамид, нилутамид).[14][25]

Гормональные препараты других классов

Рекомендуется принимать кетоконазол — противогрибковый препарат, угнетающий синтез андрогенов надпочечников. Применяют в качестве второй линии гормональной терапии метастатического РПЖ на фоне прогрессирования процесса после проведения максимальной андрогенной блокады. Кетоконазол назначают внутрь в дозе 400 мг 3 раза в сутки.

Иммунотерапия рака простаты

Иммунная терапия рака предстательной железы активирует лимфоциты, способные уничтожить раковые клетки. Мишень — антигены, характерные для рака простаты. Это, прежде всего, PSA, а также простатическая фосфатаза и простатспецифический мембранный антиген (PSMA). При иммунологическом лечении злокачественных опухолей простаты применяются дендритно-клеточные вакцины, вакцины клеток всей опухоли, векторсвязанные вакцины и моноклональные антитела.

На сегодняшний день появились новые лекарственные средства, которые могут стать препаратами первой линии лечения данного заболевания. Абиратерон (Zytiga) — препарат, утверждённый в Израиле и предназначенный для лечения кастрат-резистентного рака предстательной железы. Проствак, как вакцина, стимулирует иммунитет для мобилизации организма на борьбу с раковыми клетками. Выживаемость пациентов с тяжёлыми формами рака простаты, принимающих проствак, повышается с 16-ти месяцев до 24-х. Алфарадин — радиофармпрепарат, выделяющий радиоактивные альфа-частицы, они локально воздействуют на метастазы. Деносумаб защищает кости при возникновении метастаз, препятствуя выводу кальция из костей, притормаживая развитие метастатического процесса в 5 раз эффективнее других препаратов.[14]

Спасительная терапия

У всех пациентов с метастатическим процессом в костях, получающих терапию на основе доцетаксела, наблюдалось прогрессирование. В связи с этим были проведены многочисленные исследования, связанные с изучением роли спасительной терапии. Результаты этих исследований показали, что терапия кабазитакселом, интермиттирующая химиотерапия доцетакселом и молекулярно-направленная терапия — наиболее приемлемые режимы лечения. В настоящее время эти методики не рекомендуются в связи с малым количеством рандомизированных исследований.

Методы паллиативной терапии

  • Терапия, направленная на лечение поражений костной системы при кастрационно-резистентном раке предстательной железы

У большинства пациентов с костно-распространённым раком предстательной железы с (КР РПЖ), костные метастазы сопровождаются выраженным болевым синдромом. Два радиоизотопа, Sr-89 и Sа-153, способны уменьшить или купировать боль в костях у 72 % пациентов. У больных с костными метастазами, которые сопровождаются болевым синдромом, применение Rа-233 оказалось весьма эффективным.

|Осложнения, вызванные костными метастазами, выражаются в болевых ощущениях в костях, разрушении позвонков, деформирующих патологических переломах и компрессии спинного мозга. Ещё одна причина патологических переломов — остеопороз, поэтому необходимо проведение его профилактики.

Применение костного цемента — продуктивный метод лечения патологических переломов, который позволяет значительно уменьшить болевые ощущения и повысить качество жизни. При возникновении подозрения на существование компрессии спинного мозга необходимо как можно скорее назначить высокие дозы кортикостероидов и выполнить МРТ.

Бифосфонаты используются для торможения резорбции костной ткани. При применении золедроновой кислоты было отмечено увеличение времени до появления первого скелетного осложнения, что улучшало качество жизни пациентов. В настоящее время бифосфонаты показаны пациентам с КР РПЖ с костными метастазами для профилактики скелетных осложнений, хотя однозначного оптимального интервала между приёмами не существует (на данный момент он составляет 3 недели или менее).

Всегда стоит помнить о том, что у этих препаратов существуют побочные эффекты, в особенности у амино-бисфосфонатов (например, некроз верхней челюсти). Бисфосфонаты назначают на раннем этапе лечения КР РПЖ с клиническими проявлениями. При дополнительной системной терапии обнаруживают методы устранения возможных побочных эффектов — болевого синдрома, запора, отсутствия аппетита, тошноты, усталости, депрессии, которые развиваются при проведении паллиативного лечения. Терапия включает в себя паллиативную ДЛТ, кортизон, анальгетики и противорвотные средства.

  • Ингибиторы лиганд RANK-рецептора-активатора ядерного фактора

Деносумаб — моноклональное антитело человека, направленное против рецептора-активатора ядерного фактора В-лиганда, является ключевым медиатором образования остеокластов (больших многоядерных клеток). У пациентов с КР РПЖ стадии М0 деносумаб привёл к увеличению показателя выживаемости без костного метастазирования по сравнению с плацебо. При проведении третьей фазы лечения было отмечено, что эффективность и безопасность деносумаба сопоставима с золедроновой кислотой у пациентов с метастатическим КР РПЖ. Деносумаб разрешён к применению Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США для профилактики скелетных осложнений у пациентов с костными метастазами, обусловленными наличием раковых опухолей.

После терапии доцетакселом, при прогрессии РПЖ рекомендовано применение кабазитаксела.

Рейтинг ведущих онкоцентров России:

  1. Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва.
  2. Городская клиническая больница имени С.П. Боткина, Москва.
  3. Клиническая больница № 85 ФМБА России, Москва.
  4. Онкологический центр ЛДЦ МИБС в Санкт-Петербурге.
  5. Клиника «К 31», Москва.
  6. Лечебно-диагностический центр (ЛДЦ) «ПАТЕРО КЛИНИК», Москва.
  7. Клинический госпиталь на Яузе, Москва.

Рейтинг ведущих зарубежных клиник, специализирующихся на лечении рака предстательной железы:

  1. Университетская клиника Кёльна.
  2. Университетская клиника «Рехтс дер изар», Мюнхен.
  3. Клиника «Вивантес Нойкёльн», Берлин.
  4. Академическая клиника «Асклепиос Бармбек», Гамбург.
  5. Медицинский центр «Рамбам», Хайфа (Израиль).
  6. Клиника «Вивантес Ам Урбен» Берлин.
  7. Клиника «Ленокс-Хилл», Нью – Йорк.
  8. Урологический центр в Алабаме (США).
  9. Бостонский медицинский центр (США).
  10. Клиника «Хирсланден перманенс» (Швейцария).
, ,
Поделиться
Похожие записи
Комментарии:
Комментариев еще нет. Будь первым!
Имя
Укажите своё имя и фамилию
E-mail
Без СПАМа, обещаем
Текст сообщения
Adblock detector